本申請是申請日為2012年11月2日、申請?zhí)枮?01280065932.3、發(fā)明名稱為“組織提取裝置和方法”的申請的分案申請。

相關申請的交叉引用

本申請的說明書包括非臨時申請no.13/277,913(律師卷號33291-712.201)的圖1-24和相關文本，該申請的全部公開內容通過引用結合在此。

本發(fā)明涉及用于切割和提取子宮肌瘤組織、息肉和其他異常子宮組織的系統和方法。

背景技術：

子宮肌瘤是在子宮壁中發(fā)展的非癌性腫瘤。這種肌瘤發(fā)生在很大比例的女性人口中，一些研究表明高達40％的所有女性具有肌瘤。子宮肌瘤會隨著時間成長成幾厘米的直徑并且癥狀可包括月經過多、生殖功能障礙、盆腔壓力和疼痛。

一種肌瘤的當前治療是宮腔鏡切除術或者子宮肌瘤切除術，其涉及用宮腔鏡經宮頸進入子宮以及經過宮腔鏡中的工作通道插入切割器械。切割器械可以是機械組織切割器或者是電外科切除裝置，例如切割環(huán)。機械切割裝置在美國專利no.7,226,459、6,032,673和5,730,752以及美國公開專利申請2009/0270898中公開。電外科切割裝置在美國專利no.5,906,615中公開。

雖然宮腔鏡切除術在去除子宮肌瘤上是有效的，但許多商業(yè)可得的器械直徑太大，因此需要在手術室環(huán)境中麻醉。傳統的電切鏡要求宮頸擴張至大約9mm。需要一種能夠經小直徑宮腔鏡有效地切割和去除肌瘤組織的系統。

技術實現要素：

本發(fā)明提供用于從患者身體切除和去除目標組織的方法，例如從子宮切除和去除肌瘤。組織被切割、被捕獲在探針、導管或者其他組織去除裝置中，并且通過使與被捕獲的組織相鄰的流體(通常為液體)汽化從捕獲裝置驅逐以從裝置推進組織，通常經過裝置的主體或軸中存在的提取或其他腔。示例性的實施方式，組織去除裝置包括往復刀、管狀切割器等，其中刀可前進經過裝置上的切割窗口以切斷組織條并將該條捕獲在裝置上的內部體積或者盛器內。液體或其他可擴張流體也存在于裝置中，向流體施加能量以引起快速擴張，例如汽化，從而推進切斷的組織條經過提取腔。以此方式，提取腔的尺寸可減小，特別是在大小極其重要的裝置的遠側區(qū)域中。

在第一方法中，根據本發(fā)明，組織通過將組織體積捕獲在細長探針的內部通路的遠側部分中而從患者身體的內部提取。位于被捕獲的組織體積遠側的流體被擴張，從裝置向近側推進組織體積。流體通常包括液體，擴張通常包括液體-蒸汽相變。在其他情況下，流體可以是氣體，其中擴張由非?？斓募訜嵋稹Ｔ趦?yōu)選實施方式中，相變通過施加足以使液體汽化的量的電能實現，通常在第一和第二極性的電極之間施加rf電流，其中電極的至少一個設置在被捕獲的組織體積的遠側。

液體或其他流體可以各種方式提供到探針的工作端。通常，液體或其他流體從患者身體中的流體填充空間提供，例如從例如子宮的待治療腔中填充的膨脹流體。替代地，液體或其他流體可從遠程源經過探針中的通路提供。待汽化的液體體積通常在從0.004ml到0.080ml的范圍。

組織可以各種方式捕獲。例如，組織可用刀數(bladenumber)或替代地用rf電極切除。在任一情況下，被切除的組織可接著捕獲或者隔離在刀本身內和/或探針的另一部分內的內部通路內。除了通過汽化流體引起的推進力，本發(fā)明還可依賴向前面通路的近端施加負壓力，以輔助在近側方向上從提取腔抽吸組織。

在根據本發(fā)明的另一方法中，組織通過貼靠目標組織接合管狀切割器從患者身體的內部去除。切割器上的rf電極布置被通電以電外科切割組織，相同或不同的rf電極用來使液體汽化以向被切割組織的遠側表面施加正流體壓力。通常，相同的rf電極布置用來既電外科切割組織又使液體汽化。在這種例子中，承載rf電極的切割器通常首先前進以電外科地切割組織，之后前進到液體中以使液體汽化。液體通常存在于在其遠端處具有活性電極的腔或其他空間，切割器上的rf電極布置包括返回電極。以此方式，通過組織的遠側上的較小活性電極，使液體汽化的能量將集中在組織的遠側上的腔室中，由此造成快速的液體汽化和組織經過提取腔的推進。

在根據本發(fā)明的第三方法中，組織通過使切割構件在管狀切割主體內往復來切斷組織條而從患者身體的內部切割和提取。切斷的組織條被捕獲在管狀切割主體的提取腔中，使得組織條遠側的流體相變以由此向組織條施加指向近側的驅逐或推進力。相變可以通過從各種能量源的任一種施加能量來引起，包括超聲換能器、高強度集中超聲(hifu)能量源、激光能量源、光或光學能量源、微波能量源、電阻熱源等。通常，切割器將承載能量源，能量源也可用來實現組織的切割。以此方式，切割器也可在組織已經被切割之后將能量源攜帶到流體中，且切割和汽化步驟可隨著切割器首先運動經過組織和接著運動到待汽化的液體或其他流體中順序地執(zhí)行。

在根據本發(fā)明的又一方法中，組織通過首先用往復的切割構件在套管內的延伸行程和縮回行程上切割組織來切割和提取。延伸行程切割和捕獲已經抽吸經過套管中的組織接收窗口的組織。被捕獲的組織遠側的液體的汽化可由處于延伸和縮回之間的轉變范圍的切割構件引起。組織通常被捕獲在至少部分形成在切割構件中的組織提取腔中。切割構件通常攜帶切割電極，第二電極通常設置在套管的遠端。因此，rf電流可遞送到切割電極和第二電極，以既在切割器的延伸行程上實現組織的切割，又在切割器處于轉變范圍時實現流體的汽化。

附圖說明

圖1是一種包括宮腔鏡和經過宮腔鏡的工作通道插入的對應于本發(fā)明的組織切割裝置的組件的平面圖。

圖2是一種流體管理系統的示意立體圖，其用于使子宮膨脹并用于輔助電外科組織切割和提取。

圖3是圖1的宮腔鏡的軸的橫截面視圖，顯示了其中的多個通道。

圖4是圖1的電外科組織切割裝置的工作端的示意側視圖，顯示了外套管和往復的內套管和電極布置。

圖5是圖4的內套管的工作端的示意立體圖，顯示了其電極邊緣。

圖6a是外套管、內rf切割套管和外套管的組織接收窗口的一部分的示意剖切視圖。

圖6b是內rf切割套管的另一實施方式的遠端部分示意圖

圖7a是圖6b的內rf切割套管沿著圖6b的線7a-7a截取的橫截面視圖。

圖7b是圖6b的內rf切割套管沿著圖6b的線7b-7b截取的橫截面視圖。

圖8是內rf切割套管的另一實施方式的遠端部分的示意圖。

圖9a是圖8的rf切割套管沿著圖8的線9a-9a截取的橫截面視圖。

圖9b是圖8的rf切割套管沿著圖8的線9b-9b截取的橫截面視圖。

圖10a是圖1的組織切割裝置的工作端的立體圖，其中往復的rf切割套管處于非延伸位置。

圖10b是圖1的組織切割裝置的立體圖，其中往復的rf切割套管處于部分延伸位置。

圖10c是圖1的組織切割裝置的立體圖，其中往復的rf切割套管處于跨過組織接收窗口的完全延伸位置。

圖11a是圖1的組織切割裝置的工作端的截面圖，其中往復的rf切割套管處于非延伸位置。

圖11b是圖10b的工作端的截面圖，其中往復的rf切割套管處于部分延伸位置。

圖11c是圖10c的工作端的截面圖，其中往復的rf切割套管處于完全延伸位置。

圖12a是圖11b的組織切割裝置的工作端的放大截面圖，其中往復的rf切割套管處于部分延伸位置，顯示了處于第一rf模式的rf場和組織的等離子切割。

圖12b是圖11c的工作端的放大截面圖，其中往復的ef切割套管幾乎完全延伸，顯示了rf場從圖12中的第一rf模式轉換到第二rf模式。

圖12c是圖11c的工作端的放大截面圖，其中往復的rf切割套管再次幾乎完全延伸，顯示了捕獲液體體積的爆炸性汽化以在近側方向上驅逐切割的組織。

圖13是圖12c的工作端的一部分的放大立體圖，顯示了內部腔室和有凹槽的突出元件。

圖14是圖12c的工作端的截面圖，顯示了內部腔室和突出元件的變型。

圖15是圖12c的工作端的截面圖，顯示了內部腔室和被構造成使捕獲液體體積爆炸性地汽化的突出元件的變型。

圖16a是一種替代的工作端的立體圖，其中轉動切割器處于窗口打開位置。

圖16b是圖16a的工作端的立體圖，其中轉動切割元件處于第二位置。

圖16c是圖16a-16b的工作端的視圖，其中轉動切割元件處于第三位置。

圖17是圖16a-16c的工作端的外套管的分解視圖，顯示了包括陶瓷主體和金屬管的配對部件。

圖18是圖16a-16c的工作端的內套管從外套管拆除的視圖。

圖19是圖18的內套管的分解視圖，顯示了包括陶瓷主體和金屬管的配對部件。

圖20a是圖16a-16c的工作端的橫截面視圖，其中轉動的內套管處于以第一rf模式切割組織的第一位置。

圖20b是圖20a的工作端的橫截面視圖，其中轉動的內套管處于第二窗口閉合位置，其中具有使捕獲在內部提取通道中的鹽水汽化的第二rf模式。

圖21是與圖20b的視圖對應的縱向截面圖，其中轉動的內套管處于窗口閉合位置，其中具有使捕獲在內部提取通道中的鹽水汽化的第二rf模式以向近側驅逐組織。

圖22是內套管的一種金屬管部件的一種替代實施方式的視圖。

圖23是內套管的一種金屬管部件的一種替代實施方式的視圖。

圖24是被構造成將內轉動套管停止在特定位置的一種替代探針的立體圖。

圖25是根據本發(fā)明的另一流體管理系統的示意圖。

圖26是顯示圖25的流體管理系統的各種泵和過濾部件的示圖。

圖27是被構造成將內轉動套管停止在特定位置以凝結組織的rf探針的截面圖。

具體實施方式

圖1示出了包括用于宮腔鏡檢查的內窺鏡50以及延伸經過內窺鏡的工作通道102的組織提取裝置100的組件。內窺鏡或者宮腔鏡50具有聯接到細長軸105的手柄104，細長軸具有5mm到7mm的直徑。其中的工作通道102可以是圓形的、d形的或者任何其他合適的形狀。內窺鏡軸105進一步構造有光學通道106以及與閥連接器110a、110b連通的一個或多個流體流入/流出通道108a、108b(圖3)，閥連接器被構造成聯接到流體流入源，或者任選地負壓力源125(圖1-2)。流體流入源120是如本領域已知的流體管理系統126的部件(圖2)，其包括流體容器128和將流體經過宮腔鏡50泵送到子宮腔中的泵送機構130。如從圖2可看到的，流體管理系統126還包括聯接到組織切割裝置100的負壓力源125(其可包括手術室壁抽吸源)。內窺鏡的手柄104包括具有光學器件的傾斜延伸部分132，視頻相機135能夠操作地聯接到光學器件。光源136也聯接到宮腔鏡50的手柄上的光耦合器138。宮腔鏡的工作通道102被構造用于組織切割和提取裝置100的插入和操縱，例如以治療和去除肌瘤組織。在一種實施方式中，宮腔鏡軸105具有21cm的軸向長度，并且可包括0°范圍(scope)或者15°到30°范圍。

仍參考圖1，組織切割裝置100具有高度細長的軸組件140，其被構造用于延伸經過宮腔鏡中的工作通道102。組織切割裝置100的手柄142適于操縱裝置的電外科工作端145。使用中，手柄142能夠被轉動地和軸向地操縱，以例如將工作端145取向成切割目標肌瘤組織。組織切割裝置100具有聯接到其手柄142的子系統以使得能夠電外科切割目標組織。射頻發(fā)生器或rf源150和控制器155聯接到通過工作端145承載的至少一個rf電極，這將在下面更詳細描述。在圖1所示的一種實施方式中，電纜156和負壓力源125操作地聯接到手柄142中的連接器158。電纜將rf源150聯接到電外科工作端145。負壓力源125與組織提取裝置100的軸組件140中的組織提取通道160連通(圖4)。

圖1還示出了承載由宮腔鏡手柄104承載的柔性密封164的密封殼體162，用于將組織切割裝置100的軸140密封在工作通道102中以防止膨脹流體從子宮腔溢出。

在圖1所示的一種實施方式中，組織切割裝置100的手柄142包括用于使電外科工作端145的切割部件往復運動或以其他方式運動的馬達驅動器165，如下面將要描述的。手柄142任選地包括一個或多個致動按鈕166以致動該裝置。在其他實施方式中，腳踏開關可以用來操作該裝置。在一種實施方式中，該系統包括開關或控制機構以提供多個往復速度，例如1hz、2hz、3hz、4hz和高達8hz。此外，該系統可包括用于將往復的切割套管運動和鎖定在非延伸位置和延伸位置的機構。此外，該系統可包括用于致動單個往復行程的機構。

參考圖1-4，電外科組織切割裝置具有圍繞縱向軸線168延伸的細長軸組件140，其包括其中具有通路或腔172的外部或第一外套管170，該通路或腔適應可在腔172中往復(和任選地轉動或擺動)以如這種管狀切割器的領域中已知的切割組織的第二或內套管175。在一種實施方式中，外套管170中的組織接收窗口176具有范圍在10mm和30mm之間的軸向長度并相對于套管的軸線168在圍繞外套管170從大約45°到210°的徑向角度延伸。外套管170和內套管175可包括薄壁不銹鋼材料并用作相反極性的電極，如下面將要描述的。圖6a-8示出了通過外套管170和內套管175承載的絕緣層以限制、控制和/或防止特定部分之間的不想要的電流流到套管。在一種實施方式中，不銹鋼外套管170具有0.143”的外徑與0.133”的內徑，通過內絕緣層(下面描述)，該套管具有0.125”的標稱內徑。在該實施方式中，不銹鋼內套管175具有0.120”的外徑與0.112”的內徑。具有外絕緣層的內套管175具有大約0.123”到0.124”的標稱外徑以在腔172中往復。在其他實施方式中，外套管和/或內套管可以由金屬、塑料、陶瓷或其組合制成。套管的橫截面可以是圓形、橢圓形或者任何其他合適的形狀。

如可從圖4看到的，內套管175的遠端177包括具有遠側切割電極邊緣180的第一極性電極，圍繞該邊緣可生成等離子體。電極邊緣180在組織切割過程中也可描述為活性電極，因為電極邊緣180具有比相反極性或者返回電極小得多的表面面積。在圖4所示的一種實施方式中，外套管170的暴露表面包括第二極性電極185，因為在使用過程這樣的電極表面具有與活性電極邊緣180的功能上暴露的表面面積相比大得多的表面，其因此可被描述為返回電極。

在本發(fā)明的一個方面，內套管或切割套管175具有內部組織提取腔160，其具有適于快速地電外科切割組織體積并且這之后連貫地提取切割的組織條經過高度細長的腔160而不堵塞的第一和第二內徑?，F在參考圖5和6a，可以看到內套管175具有從手柄142(圖1)延伸到套管175的遠側區(qū)域192的第一直徑部分190a，其中組織提取腔過渡到具有在b處指示的由電極套管元件195限定的減小直徑的較小的第二直徑腔190b，電極套管元件195提供切割電極邊緣180。減小橫截面腔190b的軸向長度c可從大約2mm到20mm的范圍。在一種實施方式中，第一直徑a為0.112”，第二減小直徑b為0.100”。如圖5所示，內套管175可以是導電不銹鋼，減小直徑的電極部分也可包括通過焊接196(圖6a)焊接就位的不銹鋼電極套管元件195。在另一替代實施方式中，電極和減小直徑電極套管元件195包括能夠壓配合到內套管175的遠端198中的鎢管。圖5和6a還示出分別由第一和第二套管170、175承載的交接絕緣層202、204。在圖6a中，外套管170襯有薄壁絕緣材料200，例如pfa，或者下面描述的其他材料。類似地，內套管175具有外部絕緣層202。這些涂覆材料可以是潤滑的以及電絕緣的以減小內套管175的往復過程中的摩擦。

上面描述的絕緣層200和202可包括潤滑的疏水或親水聚合物材料。例如，該材料可包括生物相容材料，例如pfa、聚四氟乙烯(ptfe)、fep(氟化乙烯丙烯)、聚乙烯、聚酰胺、ectfe(乙烯氯三氟-乙烯)、etfe、pvdf、聚氯乙烯或硅酮。

現在轉到圖6b，在示意圖中示出了內套管175的另一變型以及用等離子電極邊緣180切除的組織體積。在該實施方式中，如同本文中的其他實施方式一樣，rf源以選擇的操作參數操作以圍繞電極套管195的電極邊緣180形成等離子體，如本領域已知的。因此，在電極邊緣180處生成的等離子體可切割和消融組織220中的路徑p，并適于切割肌瘤組織和其他異常子宮組織。在圖6b中，切割套管175的遠側部分包括陶瓷軸環(huán)222，其與電極套管196的遠側邊緣180相鄰。陶瓷軸環(huán)222用來限制圍繞遠側電極邊緣180的等離子體形成，并進一步用來防止等離子體在操作過程中接觸并損害切割套管175上的聚合物絕緣層202。在本發(fā)明的一個方面中，用電極邊緣180處的等離子體在組織220中切割的路徑p提供具有以w指示的消融寬度的路徑p，其中這種路徑寬度w由于組織汽化非常寬。組織在路徑p中的這種去除和汽化與如各種現有技術裝置中利用利刀刃切割類似組織的效果顯著不同。利刀刃可分離組織(不燒灼)但向組織施加機械力，會阻止大橫截面塊的組織被切割。相比而言，電極邊緣180處的等離子體可使組織中的路徑p汽化，而不在組織上施加任何顯著的力，因此切割較大橫截面或塊條的組織。此外，等離子體切割效果減小接收在組織提取腔190b中的組織條225的橫截面。圖6b描繪了進入腔190b的由于組織的汽化具有這種比腔小的橫截面的組織條。此外，組織的橫截面225在其進入較大橫截面腔190a時造成組織條225周圍更大的自由空間196。因此，利用等離子體電極邊緣180切除組織以及組織提取腔160從較小橫截面(190b)到較大橫截面(190a)的腔過渡能夠顯著減小或消除連續(xù)切除的組織條225堵塞腔的可能性。具有這樣小直徑的組織提取腔的現有技術切除裝置通常具有組織堵塞的問題。

在本發(fā)明的另一方面，聯接到組織提取腔160的近端的負壓力源225(見圖1和圖4)也輔助組織條225在近側方向上抽吸和運動到裝置的手柄142外側的收集儲器(未顯示)。

圖7a-7b示出了圖6b的切割套管175的腔直徑的改變。圖8示出了一種變型的切割套管175’的遠端，其構造有與前面描述的管狀電極元件195(圖5和6a)不同的部分管狀的電極切割元件195’。圖9a-9b再次示出了組織提取腔在圖8的切割套管175’的減小橫截面區(qū)域190b’和增加橫截面區(qū)域190a’之間的橫截面改變。因此，不論切割電極元件195’是管狀還是部分管狀，功能性保持相同。在圖8a中，顯示了一種變型的陶瓷軸環(huán)222’，其只部分圍繞套管175延伸以與切割電極元件195’的徑向角度合作。此外，圖8的變型示出了陶瓷軸環(huán)222’具有比絕緣層202大的外徑。因此，由于陶瓷軸環(huán)222’的短的軸向長度交接和貼靠外套管170的腔172的內表面周圍的交接絕緣層200滑動，可以減小摩擦。

總體上，本發(fā)明的一個方面包括一種組織切割和提取裝置(圖10a-11c)，其包括具有軸線的同心的第一套管和第二套管，其中第二(內)套管175中具有軸向延伸的組織提取腔，并且其中第二套管175能夠相對于第一套管170中的組織接收窗口176在軸向的非延伸位置和延伸位置之間運動以切除組織，并且其中組織提取腔160具有第一和第二橫截面。第二套管175具有被構造為等離子體電極邊緣180的遠端，以切除設置在第一套管170的組織接收窗口176中的組織。此外，第二套管、更特別地是電極邊緣180的遠端被構造用于組織中的非常寬路徑的等離子體消融?？傮w上，組織提取裝置被構造有組織提取腔160，其具有遠端部分，遠端部分具有比腔160的中間和近側部分的橫截面小的減小橫截面。

在本發(fā)明的一個方面，參考圖7a-7b和9a-9b，組織提取腔160在接近等離子體切割末端或電極邊緣180的腔區(qū)域190a中具有減小的橫截面面積，其中所述減小的橫截面小于組織提取腔的中間和近側部分190b的橫截面面積的95％、90％、85％或80％，并且其中組織提取腔的軸向長度為至少10cm、20cm、30cm或40cm。在用于宮腔鏡肌瘤切割和提取的組織切割裝置100的一種實施方式中(圖1)，組織切割裝置的軸組件140的長度為35cm。

圖10a-10c示出了組織切割裝置100的工作端145，其中往復的切割套管或內套管175相對于外套管170中的組織接收窗口176處于三個不同的軸向位置。在圖10a中，切割套管175被示出為處于縮回或非延伸位置，其中套管175在其近側運動極限并準備好向遠側前進到延伸位置以由此電外科切割定位在和/或被抽吸到窗口176中的組織。圖10b示出了切割套管175相對于組織切割窗口176向遠側運動和前進到部分前進或中間位置。圖10c示出了切割套管175完全前進和延伸到其遠側運動極限，其中等離子體切割電極180已經延伸過組織接收窗口176的遠端226，此時，切除組織條225從組織體積220切除并捕獲在減小橫截面腔區(qū)域190a中。

現在參考圖10a-10c、圖11a-11c和圖12a-12c，本發(fā)明的另一方面包括通過多個元件提供的“組織位移”機構和在近側方向上在切割套管175的腔160中“位移”和運動組織條225(圖12a)以因此確保組織不堵塞內套管175的腔的過程。如可從圖10a和圖11a-11c的放大視圖看到的，一個組織位移機構包括從固定地附接到外套管170的遠側末端232向近側延伸的突出元件230。突出元件230沿著中心軸線168在由外套管170和遠側末端232限定的遠側腔室240中向近側延伸。在圖11a描繪的實施方式中，在第一功能方面，軸狀突出元件230包括用來隨著切割套管175運動到其完全前進或延伸位置而從切割套管175的小橫截面腔190b向近側推動捕獲的組織條225的機械推動器(圖12a)。

在第二功能方面，套管170的遠端中的腔室240被構造成從工作空間捕獲一定體積的鹽水膨脹流體244(圖12a)，并且其中工作端45的現有rf電極被進一步構造成使捕獲流體244爆炸性汽化以在切除和設置在切割套管175的腔160中的組織條225上產生近側指向的力(圖12b和12c)。這些功能元件和過程(組織位移機構)都可通過腔室240中的液體的爆炸性汽化在捕獲的組織條225上施加很大的機械力并能夠用來在近側方向上在組織提取腔160中運動組織條225。可以發(fā)現，使用多個功能元件和過程的組合可實際上消除組織堵塞組織提取腔160的可能。

更特別地，圖12a-12c示出了組織位移機構的功能方面和作為結果發(fā)生的捕獲在腔室240中的流體的爆炸性汽化。在圖12a中，往復的切割套管175被顯示處于向遠側前進的中間位置，其中切割電極邊緣180處的等離子體切割設置在切割套管175的腔160內的組織條225。在圖12a-12c中，可以看到系統以第一和第二電外科模式操作，對應于切割套管175相對于組織接收窗口176的往復和軸向運動范圍。如這里使用的，術語“電外科模式”是指兩個相反極性的電極中的哪個電極用作“活性電極”，哪個電極用作“返回電極”。術語“活性電極”和“返回電極”根據本領域的常規(guī)使用-其中活性電極具有比返回電極小的表面面積，因此圍繞這樣的活性電極集中rf能量密度。在圖10a-11c的工作端145中，切割電極元件195及其切割電極邊緣180必須包括活性電極以圍繞該電極集中能量，從而產生用于組織切割的等離子體。在圖12a-12b中指示的整個行程x上需要電極邊緣180處的這種高強度、充滿活力的等離子體，以切割組織。第一模式隨著內切割套管175跨過組織結構窗口176在內切割套管175的軸向行進長度上發(fā)生，此時外套管170的整個外表面構成以185指示的返回電極。第一rf模式的電場ef總體在圖12a中指示。

圖12b示出了完全跨過組織接收窗口176的內切割套管175的遠側前進或延伸的時刻(圖12a)。此時，電極套管195及其電極邊緣180被限制在由外套管170和遠側末端232限定的基本絕緣壁的腔室240內。此時，系統被構造成轉換到第二rf模式，其中電場ef從之前在第一rf模式中所描述的轉換。如可從圖12b看到的，在此第二模式中，與腔室240交接的遠側末端232的有限內部表面面積250(圖12c)用作活性電極，且暴露于腔室240的切割套管175的遠端部分用作返回電極。在此模式中，非常高的能量密度圍繞表面250出現，且這樣包含的電場ef可使捕獲在腔室240中的流體244爆炸性和立刻汽化。水蒸汽的擴張可以是劇烈的，并能夠因此施加巨大的機械力和流體壓力在組織條225上，以使組織條在近側方向上在組織提取腔160中運動。圖12c示出了捕獲在腔室240中的膨脹流體244的這樣的爆炸性或擴張性汽化，并進一步顯示了組織條225在近側方向上在內切割套管175的腔160中被驅逐。

圖14顯示了活性電極和返回電極在切割套管175的延伸運動范圍的相對表面面積，再次示出了非絕緣的遠端表面250的表面面積與構成返回電極的電極套管的表面255相比小。

仍參考圖12a-12c，已經發(fā)現，rf源150和控制器155上的單個功率設定可被構造成(i)既在電極套管195的電極切割邊緣180處形成等離子體從而以第一模式切割組織，又(ii)以第二模式使捕獲的膨脹流體244爆炸性汽化。此外，已經發(fā)現，該系統可用rf轉換自動地以從0.5循環(huán)/秒到8或10循環(huán)/秒的范圍的合適往復速率作用。在基準測試中，已經發(fā)現上面描述的組織切割裝置能夠以從4克/分鐘到8克/分鐘的速率切割和提取組織，而沒有組織條225堵塞組織提取腔160的任何可能。在這些實施方式中，負壓力源125也聯接到組織提取腔160以輔助施加力以便組織提取。

特別有興趣的是，由套管170和遠側末端232限定的流體捕獲腔室240可被設計成具有選擇的體積、暴露電極表面面積、長度和幾何結構以使驅逐力到切除組織條225的應用最佳。在一種實施方式中，如果捕獲流體體積為大約0.040ml，腔室的直徑是3.175mm，長度是5.0mm，算上突出元件230。在另一變型中，捕獲流體體積可在從0.004ml到0.080ml的范圍。

在一種例子中，腔室240具有0.040ml的捕獲液體體積、以及100％的轉換效率，且瞬間汽化可需要103焦耳來將液體從室溫加熱到水蒸氣。在操作中，由于焦耳是以瓦為單位，該系統以3hz往復，針對完全、瞬間轉換到水蒸氣，所需的功率會在311瓦的級別上。在相變中會發(fā)生1700倍的對應理論擴張，這會即刻造成高達25000psi(14.7psix1700)，雖然由于效率損失和非瞬間擴張，實際的壓力會小得多。在任何情況下，壓力是很大的，并能夠向捕獲的組織條225施加顯著的驅逐力。

參考圖12a，內腔室240可具有從大約0.5mm到10mm的軸向長度以捕獲范圍在從大約0.004ml到0.01ml的液體體積。在圖12a中可以理解，腔室240的內壁具有絕緣層200，因此限制暴露于腔室240的電極表面面積250。在一種實施方式中，遠側末端232是不銹鋼的并焊接到外套管170。柱元件248焊接到末端232或作為其特征機加工。該實施方式中的突出元件230是非傳導性的陶瓷。

圖13顯示了陶瓷突出元件230的橫截面，其可以是有凹槽的，并在一種實施方式中在其表面中具有三個凹槽元件260和三個對應軸向溝槽262。任何數量的凹槽、通道等是可以的，例如從2個到大約20個。帶凹槽設計增加了用來推動組織條225的突出元件230的近端處的可用橫截面面積，而同時三個溝槽262允許近側引導的水蒸汽射流沖擊暴露于溝槽262的組織。在一種實施方式中，突出元件230的軸向長度d(圖12a)被構造成將組織完全推出電極套管元件195的減小橫截面區(qū)域190b。在另一實施方式中，腔室240的體積被構造成捕獲在爆炸性汽化時提供足以擴張到并占據至少由裝置中的提取通道160的總長度的10％、通常提取通道160的至少20％、常常提取通道160的至少40％、有時為提取通道160的至少60％、其他時間為提取通道160的至少80％、有時為提取通道160的至少100％限定的體積的液體。

如可從圖12a-12c理解的，在切割套管175在近側方向上或者朝著其非延伸位置運動時，工作空間中的膨脹流體244補充腔室240中的捕獲流體。因此，在切割套管175再次在遠側方向上運動以切割組織時，內部腔室140被填充再次被容納并如上面描述在切割套管175閉合組織接收窗口176時可用于爆炸性汽化的流體244。在另一實施方式中，單向閥可設置在遠側末端232中以直接將流體抽吸到內部腔室240中，不需要流體經窗口176遷移。

圖15示出了另一變型，其中第二模式的活性電極表面面積250’包括突出元件230，其具有能夠在均與捕獲流體244接觸的多個離散區(qū)域上具有分配集中的rf能量遞送的效果的傳導區(qū)域和非傳導區(qū)域260。該構造可更加高效地汽化腔室240中的捕獲流體體積。在一種實施方式中，傳導區(qū)域250’可包括柱248上的金屬盤或墊圈。在另一變型(未顯示)中，傳導區(qū)域250’可在固定在電傳導柱248上的陶瓷材料260中包括小孔、端口或細孔。

在另一實施方式中，rf源150和控制器155可被編程以調節(jié)圖12a-12c的行程x和行程y的過程中的能量遞送參數，以提供最佳能量(i)以便用電極邊緣180等離子體切割和(ii)以便使腔室240中的捕獲流體爆炸性汽化。

圖16a-16c示出了另一實施方式的具有工作端702的rf切割探針700，其包括適于從患者身體的內部電外科切割和提取目標組織的管狀切割器。但是，在該實施方式中，內切割套管被構造成轉動而不是如前面描述的實施方式中往復。

參考圖16a，外套管705包括從手柄(未顯示)延伸到工作端702的金屬管狀構件708，工作端702同樣承載其中限定窗口712的遠側絕緣主體710。內部的第二套管或切割套管715包括金屬管狀構件718，其承載具有窗口側724的遠側絕緣主體720，窗口側724適于與外套管705的窗口712合作。

圖16b-16c顯示了探針700的工作端702，其中轉動的切割套管715和rf電極邊緣725相對于外套管705和窗口712處于兩個不同的轉動位置。在圖16b中，內套管715相對于外套管705轉動大約90°。在圖16c中，內套管715相對于外套管705轉動180°到有效地閉合外套管705限定的窗口712的位置?？梢匀菀桌斫怆姌O邊緣725的轉動如何能夠在轉動過程中切割組織并在窗口閉合位置使組織捕獲在探針的組織接收腔730內。

在圖16a-16c的這種實施方式中，內套管715的rf電極邊緣725包括第一極性電極。外套管705的外表面732包括如前面的實施方式中描述的第二極性電極?？蓮膱D16a-16c理解，關鍵的是第一和第二極性電極表面(725和732)在內套管715相對于外套管705的轉動過程中間隔開預定尺寸。在發(fā)明的一個方面，內外套管的遠端包括陶瓷主體710和720，兩者之間具有交接部740。換言之，陶瓷主體710和720圍繞交接部740轉動，并且主體在第一和第二極性電極725和732之間提供準確的電極間距es。

現在參考圖17，可以看到外套管705如何在管狀金屬套管708和絕緣主體710之間包括組件，其中絕緣主體在該變型中可以是例如鋯的陶瓷。在圖17中，可以看到陶瓷主體710具有厚度范圍從大約0.003”和0.010”之間的薄壁742，其中陶瓷圍繞窗口712延伸360°。陶瓷主體710可因此可滑動地插入并結合到金屬套管708中的孔口728。

現在轉到圖18，顯示了從外套管組件705(見圖16a)解除配合的內套管715的遠端。圖18的管狀金屬套管718被制成允許陶瓷主體720的插入，陶瓷主體720支承電極邊緣725并圍繞交接部740提供轉動支承表面(見圖16a)。圖19顯示了圖18的內套管組件的分解視圖。在圖19中，可以看到陶瓷主體720具有半球形橫截面形狀，并包括用于接收和支承電極邊緣725的細長狹槽744。圖19進一步顯示沒有陶瓷主體720的金屬套管718，其中電極邊緣725從圓端套管718切除?？梢岳斫猓M槽744可接收陶瓷主體720并因此電極邊緣725延伸成圈并在轉動下將根據轉動方向具有前邊緣745和后邊緣745’。如這里使用的，術語“前邊緣”指圍繞套管715的遠端延伸到位于其轉動軸線上的中心線的電極邊緣725。

在本發(fā)明的一個方面，組織切割探針700包括外套管705和能夠轉動以提供窗口打開和窗口閉合位置的內套管715，其中第一和第二套管705、715的遠端包括在轉動交接部740的任一側上提供表面的陶瓷主體710、720。此外，第一和第二套管提供在轉動交接部740的任一側上彼此接觸的陶瓷主體710、720并因此提供預定的電極間距es(圖16a)。在一種變型中，陶瓷主體710的壁厚從0.003”到0.004”。同樣，陶瓷主體720的壁厚可從0.003”到0.004”。因此，第一和第二極性電極之間的徑向尺寸在該變型中最小為0.006”。在另一變型中，內套管715承載厚度可以為0.001”的外聚合絕緣層以因此提供0.004”的電極間距尺寸es。在具有更大直徑的其他變型中，第一和第二極性電極之間的尺寸可以高達0.030”的范圍。總體上，本發(fā)明的范圍包括提供一種轉動管狀切割器，其具有間隔開0.004”英寸和0.030”英寸之間的雙極性電極，其中切割套管715圍繞在其任一側上具有絕緣材料的交接部740轉動。

在圖16a-16c所示的實施方式中，窗口的長度可從大約5mm到30mm的范圍。探針工作端的直徑可從大約3mm到6mm或更大的范圍。內套管的轉速可從100rpm到5000rpm的范圍。在一種實施方式中，范圍從大約200rpm到500rpm的轉動有效地切割組織并允許有效組織提取，如下所述。

在本發(fā)明的另一方面中，參考圖17、20a和20b，可以看到開口748設置在陶瓷主體710中，其提供經過陶瓷主體701到金屬套管708的暴露，金屬套管708在組裝時包括第一極性電極。因此，金屬套管提供暴露于內部腔室730的內部電極表面750。可以理解，在該變型中，工作端702可如前面的往復探針實施方式(見圖12a-12c)中描述的以兩個rf模式作用。在第一rf模式，外套管705的外表面732在內套管715及其第二極性電極邊緣725從圖16a的窗口打開位置朝著圖16b的窗口閉合位置轉動的間隔中用作第一極性電極。圖20a描繪出了這種轉動間隔，其中可以看到第一rf模式操作內切割套管715的大約180°轉動。在圖20a中描繪的這個位置，電極邊緣725的前邊緣745和后邊緣745’暴露于打開窗口712且電場ef圍繞探針的外部延伸到第一極性電極表面732且等離子體形成在前電極邊緣745處以切割組織。

圖20b中顯示了第二rf模式，其中內套管715轉動到窗口閉合位置，并且由于電極邊緣725只暴露于組織接收腔730，探針立即轉換成這種第二rf模式?？梢岳斫猓诙f模式只在窗口712如圖16c和20b所示關閉時操作，引起腔730中的捕獲鹽水的即時爆炸性汽化。在圖20b中，可以看到電極邊緣725只暴露于腔730的內部，且電場ef在前電極邊緣和后電極邊緣(745和745’)之間延伸到暴露的電極表面750，因此造成捕獲鹽水的爆炸性汽化。汽化在關閉窗口712時立即在內套管的有限轉動角度，例如5°到20°轉動內發(fā)生，以由此如前所述在近側方向上驅逐切除的組織。已經發(fā)現，捕獲在內部通道730中的鹽水可以在腔中的切除組織的遠側或者與該切除組織相鄰，且流體在液體-蒸汽轉變中的擴張將立即在腔730中向外或向近側驅逐切除的組織。

圖21是對應于圖20b的工作端702的縱向截面圖，其中電場ef被限制在內腔730內，以因此造成捕獲鹽水的爆炸性汽化。因此，第二rf模式和如圖20b中描繪的捕獲鹽水754的汽化將在向近側延伸經過探針的組織提取通道730內將切除的組織755向近側驅逐到收集儲器，如在前面的實施方式中描述的?？傮w上，本發(fā)明的方法包括將組織體積捕獲在細長探針的內部通路的閉合遠側部分中并引起捕獲組織體積近側的流體相變以擴張該流體從而向組織體積施加指向近側的驅逐力。用于提供閉合窗口以捕獲組織和用于引起爆炸性汽化的時間間隔可在從大約0.01秒到2秒的范圍。負壓力源也可聯接到提取腔的近端，如前面描述的。

現在轉到圖22，顯示了內套管715’的另一變型。在該實施方式中，電極邊緣725的前邊緣745和后邊緣745’設有不同的電特征。在一種變型中，前邊緣745是適合如前面描述的等離子體點燃的高度傳導的材料。在圖22所示的此相同變型中，后邊緣745’包括不太適合等離子體形式的不同材料，或者完全不適合等離子體形式的不同材料。在一種例子中，后邊緣745’包括電阻材料(例如，電阻表面涂層)，其中rf電流點燃圍繞前邊緣745的等離子體，但只電阻地加熱后邊緣745’以因此提供增強的凝結功能。因此，前邊緣745切割，后邊緣745’適于凝結剛切割的組織。在另一變型中，后邊緣745’可構造有電容涂層，其同樣可用于增強組織凝結。在又一種實施方式中，后邊緣745’可包括正溫度系數的電阻(ptcr)材料，用于凝結功能，并進一步用于防止組織粘著。在另一變型中，后邊緣745’可具有防止一起加熱的電介質涂層，使得前邊緣745切割組織，后邊緣745’不具有電外科功能。

圖23示出了內套管部件718’的另一實施方式，其中電極邊緣725具有帶引起可變等離子體效果的邊緣特征的前邊緣745。在該實施方式中，前電極邊緣745的突出邊緣760將形成比有圓齒或凹口的部分762更高能量密度的等離子體，這會造成更加高效的組織切割。在另一實施方式中，前邊緣745和后邊緣745’的電極表面面積可不同，同樣用于優(yōu)化用于等離子體切割的前邊緣745和用于凝結的后邊緣745’。在另一實施方式中，后邊緣745’可構造成由于其掃過組織表面用于組織通過剛切割表面的等離子體消融而測定體積去除。已經發(fā)現，大量的組織(按重量計算)可通過此方法去除，其中組織被瓦解和汽化?？傮w上，前邊緣745和后邊緣745’可以與針對組織上的不同作用優(yōu)化的每個邊緣不相似。

圖24示出本發(fā)明的可適用于選擇性切割或凝結目標組織的另一方面。在該變型中，設置轉動控制機構，其能夠運動內套管715以在暴露位置提供前電極邊緣745，并進一步將前邊緣745鎖定到這樣的暴露位置。在此鎖定(不轉動)位置，醫(yī)生可啟動rf源和控制器以沿著暴露的前邊緣745點燃等離子體，之后醫(yī)生可使用工作端作為等離子體刀以切割組織。在另一變型中，醫(yī)生可啟動rf源和控制器以提供被構造成凝結組織而不是切割組織的不同rf參數。在一種實施方式中，手動開關或者腳踏開關可在致動時將內套管運動和鎖定在圖24所示的位置，之后致動rf源以向組織遞送能量。

圖25和26是對應于本發(fā)明的被構造用于與如上所述的探針一起宮腔鏡使用的流體管理系統600的一種實施方式的示意圖示和框圖。如從圖21可看到的，宮腔鏡50和組織切割探針100可如上所述將腔膨脹流體遞送到子宮腔。在一種實施方式中，流體管理系統600包括承載第一、第二和第三蠕動泵610a、610b和610c的控制器605。蠕動泵可控制系統上的壓力并提供進入子宮腔和從子宮腔向外的預定流速。預定流速和/或壓力可用來使子宮腔膨脹以由此允許醫(yī)生觀察治療目標的組織。特別有興趣的是，圖25和26中所示的系統600消除了在現有技術的系統中發(fā)現的權衡流體體積以確定流體不足(和可能的進入血管內滲)的需要。圖25中的流體管理系統600包括流入/流出系統，其中一定體積的流體從流體源620再循環(huán)到子宮腔，接著從子宮腔向外進入過濾和滅菌子系統625。在流體被過濾和滅菌后，它返回流體源620，流體源通常是如圖25和26所示的重力進料的鹽水袋。

在使用圖25的流體管理系統600時，醫(yī)生只需要監(jiān)視鹽水源或袋620中的流體體積的改變來確定流體不足。設置宮頸密封630以防止從宮腔鏡50周圍的子宮腔向外的任何顯著鹽水泄漏。類似地，宮腔鏡在其工作通道中具有密封630以防止組織切割探針100的軸周圍的泄漏。

在圖25所示的一種實施方式中，多個蠕動泵610a-610c用來提供流入子宮腔中的鹽水也包括負壓力源(泵610b)以從子宮腔抽出鹽水和切除的組織。

如可從圖26看到的，第一蠕動泵610a被構造為鹽水流入泵并定位在鹽水袋或源620下方。在一種變型中，一段聚氨酯管件通過蠕動泵610a接合，其可包括3/8”外徑、1/4”內徑的管件。沒有與蠕動泵610a接合的其他柔性流入管件635可包括1/4”外徑、1/8”內徑的pvc管件。壓力傳感器638可設置在用于鹽水注入的蠕動泵610a的下游。壓力傳感器638聯接到控制器605并且壓力反饋信號可用來調節(jié)流入子宮腔的流體。

仍參考圖26，可以看到泵610b被構造為負壓力泵機構以經過柔性管件640提取流體和切除的組織，該柔性管件例如是定級為真空管件的3/8”外徑、1/4”內徑的管件。在圖22中，第二蠕動泵610b或真空泵被設置成從探針100抽出流體以及將流體驅動到第一組織收集過濾器650。在一種實施方式中，組織收集過濾器650是粗過濾器，其可具有任何合適的形狀因子并可含有熔融紡絲聚丙烯纖維，其提供1μ的過濾孔徑。在一個例子中，過濾器650可以是款號為5165k21的mcmastercarr產品，其具有大約2.5”的直徑和大約9.75”的長度。如可從圖26中看到的，切除的組織652被收集在過濾組件650的底部中以便隨后收集用于活檢目的。

第三蠕動泵610c包括高壓泵并且在粗過濾器650下游。高壓泵610c適于驅動粗過濾的流體經過分子過濾器660，其能夠去除流體流中的所有細胞、血液成分等。在一種實施方式中，分子過濾器650是可從nephros,inc.41grandave.,riveredge,nj07661獲得的nephrosdsu過濾器。如可從圖22看到的，分子過濾器650下游是返回流動管件662，其使干凈和滅菌的流體返回到鹽水源或袋620。

特別感興趣的是，分子過濾器660被構造成允許膨脹流體再注入到患者。實際上，分子過濾器660能夠在鹽水或其他流體返回到鹽水源或袋620之前將其冷滅菌。

壓力傳感器638可用來測量在線壓力并可用來經由控制器調節(jié)子宮內的壓力。在一種變型中，壓力傳感器是空氣壓力傳感器(經過脈沖阻尼器內的囊從水壓轉換來)以測量和控制子宮內側的壓力。在另一實施方式中，探針100或宮腔鏡50可承載用于測量子宮腔壓力并可操作地連接到控制器605的壓力傳感器。

在本發(fā)明的另一方面，再次參考圖25，一種用于從患者身體中的空間或可能空間中的目標部位切割組織的方法包括響應于流體流入流出患者身體中的所述空間的速率利用控制器調節(jié)rf參數。本發(fā)明的這個方面通過這樣的事實實現，即提供單個控制器以(i)控制rf切割探針和(ii)控制鹽水流體流入和流出。更特別地，本發(fā)明的一種用于切割身體空間中的組織的方法包括使流體循環(huán)經過所述空間，其中第一流動進入所述空間，第二流動流出所述空間，由此占據或膨脹該空間；致動rf探針以在該部位執(zhí)行切割過程；以及響應于第一或第二流動的速率調節(jié)rf探針的操作參數。

切割組織的方法的另外方面包括用內窺鏡接近所述空間，利用包括蠕動泵的泵機構提供第一流動的傳導流體進入所述空間。同樣通過另一蠕動泵的輔助提供第二流動的流體以將流體運動出所述空間。蠕動泵的不順從方面對于控制體腔(例如子宮腔)中的膨脹壓力很重要。此外，經過探針的第二流動根據切割窗口打開還是閉合以及組織接觸是實質的還是非實質的而改變的事實使得具有響應于流入和流出調節(jié)rf參數或者例如腔內壓力的導出參數的能力很重要。

因此，在上面描述的方法中，rf探針的操作參數可包括經過探針施加到組織的rf功率。在另一實施方式中，rf探針的操作參數包括rf切割部件的運動，可以是rf切割部件的轉速、rf切割部件的往復速度或者rf切割部件的軸向轉動擺動。在另一實施方式中，rf探針的操作參數可包括工作端的非rf部件的運動，例如可動的外或內套管(或部分套管)或用于從電極表面清除組織的其他元件的運動。在另一實施方式中，rf探針的操作參數可包括施加的rf能量的占空比或脈沖率或者rf切割部件的運動的占空比。

在本發(fā)明的另一方面，rf探針的操作參數包括rf切割部件相對于組織接收窗口的位置。參考圖27，對應于本發(fā)明的方法包括轉動內套管并通過rf遞送關閉使該套管停止在最大窗口打開位置，向中心通道施加抽吸以將組織抽吸到窗口中，接著施加rf功率到雙極電極以凝結穩(wěn)定和捕獲在窗口中和周圍的組織。

上面描述的方法能夠應用于患者身體中的任何空間或可能的空間，并特別適合于從子宮腔去除肌瘤或者從關節(jié)內去除組織。

在肌瘤治療中，該系統針對流入到子宮腔中的鹽水利用范圍在大約100ml/min和1600ml/min之間的流速。在一種實施方式中，流體管理系統被構造成通過只調節(jié)由通過控制器控制的第一蠕動泵提供的流入速率且使由第二蠕動泵提供的流出速率恒定來保持子宮腔中的選擇膨脹壓力，其中控制器算法響應于rf探針參數，包括：(i)窗口打開或窗口關閉位置影響流出體積的程度；(ii)rf功率是接通還是斷開；和(iii)組織與窗口接觸或接合的程度，這可通過來自雙極rf電極或其他專門電極的阻抗或電容信號測量。

在本發(fā)明的用于從子宮腔中的目標部位切割組織的另一方法中，腔中的測量或計算壓力可用來調節(jié)操作參數?？傮w上，一種方法包括使流體循環(huán)經過所述空間，具有流入空間的流體和流出空間的流體，以占據或膨脹所述空間，致動rf探針以在該部位處執(zhí)行切割過程，并響應于空間中的流體壓力調節(jié)rf探針和/或流體管理系統的操作參數。rf探針的操作參數可以是以下中的至少一個：施加的rf功率、rf脈沖率、rf占空比、探針的rf電極部件的轉動和/或軸向運動、探針的非rf部件的轉動和/或軸向運動、流入空間的流體或者從空間流出的流體。

治療患者身體中的空間中的目標部位中的組織的另一方法包括以下步驟：將rf探針的工作端定位在該空間中；從運動的rf電極向組織施加rf電流以在所述部位執(zhí)行切割過程和從不運動的rf電極向組織施加rf電流以在該部位處執(zhí)行凝結過程。該系統和方法包括提供和利用控制器來選擇性地運動或終止rf電極切割部件的運動。因此，探針將組織抽吸到工作端的窗口中以允許運動的rf電極切割組織并任選地將組織抽吸到工作端的窗口中以允許不運動的rf電極凝結組織。

應當認識到，雖然rf源適合于引起捕獲流體體積的爆炸性汽化從而如上述驅逐或提取組織，但任何其他能量源也可使用并落入本發(fā)明的范圍，例如超聲換能器、hifu、激光或光能量源、微波或電阻熱源。

在另一實施方式中，探針可構造有與遠程液體源連通的腔以將流體遞送到內部腔室240。

雖然已經在上面詳細描述了本發(fā)明的特定實施方式，但理解這種描述僅僅出于說明的目的，且本發(fā)明上面的描述不是排他性的。本發(fā)明的具體特征在一些附圖中顯示但沒有在另一些附圖中顯示，這僅僅為了方便，任何特征可與根據本發(fā)明的另一特征組合。一些變型和替代對于具有本領域普通技術的人員是清楚的。這種替代和變型旨在包括在本發(fā)明的范圍內。從屬權利要求中的特定特征可以組合并落入本發(fā)明的范圍。如果從屬權利要求以引用其他獨立權利要求的多項從屬權利要求的形式替代地書寫，本發(fā)明還包含這些實施方式。